صورتجلسه انجام عملیات سمپاشی
«فرم صورتجلسه انجام عملیات مبارزه با ناقلین در اماکن عمومی و مسکونی»
۱- نام و نام خانوادگی گیرنده خدمت: (شخص / ارگان)
نام محل انجام عملیات: (نام تجاری یا صنفی)
۲- نوع محل مورد مبارزه: (محل عملیات در واحد صنفی مثل آشپزخانه، انبار، کارگاه و…)
۳- تاریخ:
۴- نشانی:
شماره تلفن گیرنده خدمت:
۵- مساحت تحت پوشش: (مساحت کل مکانی که مورد بازبینی و بازرسی قرار می گیرد)
۶- نوع آفت:
۷-میزان آلودگی محل: شدید متوسط ضعیف
۸- روشهای انتخابی جهت مبارزه (اعم از شیمیایی و فیزیکی توضیح کامل داده شود):
۹- نام سم: (نام تجاری عمومی و فرمولاسیون)
مقدار سم مصرفی ……… گرم/کیلوگرم/لیتر و با غلظت ………. بکار رفته ……… درصد.
۱۰- مساحت سمپاشی شده: (مساحت ممکانی که تحت پوشش عملیات شیمیایی قرار گرفته است)
۱۱- علاوه بر مستندات تحویلی، توصیه های ایمنی و بهداشتی ذیل به خدمت گیرنده ارائه گردیده است:
– ……………….. – ……………….. – ………………..
این مکان توسط شرکت خدمات مبارزه با حشرات و جانوران موذی خانگی ………… مورد سمپاشی قرار گرفت.
۱۲- مستندسازی مناسب انجام گرفته است (در قالب تصویر و فیلم و ….)
با نظارت مسئول فنی آقای / خانم …………
۱۳- میزان مبلغ دریافتی ………………. ریال
نام و نام خانوادگی و امضاء مسئول یا نماینده گیرنده خدمت
نام و نام خانوادگی مسئول فنی ناظر عملیات ممهور به مهر شرکت
توجه: این فرم در ۲ نسخه تهیه و برای تمامی عملیات مبارزه با ناقلین بایستی تکمیل گردد و نسخه اصل در شرکت بایگان و نسخه دوم در اختیار خدمت گیرنده قرار خواهد گرفت.